Я потребую допомоги - анкета пацієнта

розмір шрифту зменшити розмір шрифту збільшити розмір шрифту

Якщо Ви є пацієнтом страждаючим на ХМЛ або допомагаєте людям хворим ХМЛ (родичі, друзі, волонтери і т.д.) - будь ласка, заповніть цю анкету ПАЦІЄНТА ХМЛ і ми зв'яжемося з Вами найближчим часом. Дякуємо.

Прізвище:*

Будь ласка, заповніть всі обов'язкові розділи.

Ім'я:*

Будь ласка, заповніть всі обов'язкові розділи.

По батькові:

Стать:

ЧоловічаЖіноча

Дата народження:

Дата встановлення діагнозу:

Фаза ХМЛ:

Лабораторне обстеження:

Отримане лікування: